80多岁的老爷子,4年前因右髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成,治疗后水肿未有减轻。4年来,双下肢反复水肿,且右侧小腿段创面难以愈合。此次因“双下肢重度水肿、右小腿创面”至介入科住院就诊。入院后患者接受介入微创手术治疗,术中发现左侧髂总静脉闭塞(位于右侧髂总动脉及骶骨之间,受压闭塞)(图1,2)、右侧髂外静脉闭塞(位于右侧髂内动脉、髂外动脉之间,受压闭塞)(图3,4),经球囊扩张和支架植入后双侧髂静脉管腔恢复通畅(图5,6)。术后查房,持续4年的双下肢肿胀第一次得到显著缓解,随访2个月双下肢肿胀基本消失,右侧小腿创面业已痊愈。出院诊断:Cockett做综合征,血栓后综合征。什么是Cockett综合征?又称髂静脉压迫综合征,主要是指髂静脉长期受到前方髂动脉和后方腰骶椎体的压迫,逐渐出现管腔狭窄闭塞,进而引起髂静脉血液回流障碍的一系列临床综合征。没听懂?其实很简单,就像“三明治”一样,髂静脉被夹在中间,长期受到动脉搏动的反复刺激而导致管腔局限性内膜增厚与腔内粘连带、内膜蹼形成,导致左下肢静脉回流障碍、血流瘀滞、受压局部静脉内膜缺氧而引起血管壁损伤,最终引起下肢肿胀。Cockett综合征有什么临床表现?病变早期主要为下肢肿胀和乏力。女性患者可有月经期延长和月经量增多,以及因月经期盆腔内脏充血、静脉内压升高而使下肢肿胀等症状加重,可有下肢静脉曲张、下肢水肿、色素沉着等。病变加重出现严重深静脉瓣膜关闭不全的症状,如小腿溃疡等,或髂股静脉继发血栓形成。男性可出现精索静脉曲张和不育。怎么治疗呢?治疗的关键是恢复髂静脉血管通畅,基本目标是减轻症状、恢复功能和预防血栓。无症状者,或侧支代偿较好,暂保守治疗,如:抬高患肢、穿弹力袜、循环驱动治疗、服用抗凝药物等。若髂静脉严重狭窄闭塞,需积极处理。1. 介入微创手术治疗,在髂静脉狭窄处进行球囊扩张,必要时植入支架。该方法操作简单、创伤小、成功率高。2. 开放手术髂总静脉切开成形术、大隐静脉交叉转流术、髂静脉松解术、髂动脉移位术等。手术创伤较大,要求手术技巧高,需谨慎施行。3. 如合并血栓形成者,则可考虑行插管溶栓、取栓等方法。介入手术怎么治疗Cockett综合征呢?有什么优势呢?局部表皮浸润麻醉下,穿刺股静脉(在大腿根处),行静脉造影以确定狭窄或闭塞范围,通过球囊扩张和(或)支架置入来保持髂股静脉通畅,其技术已经在临床诊疗中广泛应用,可作为首选治疗。而且介入治疗具有微创(伤口仅有2mm)、恢复快(术后4-6小时即可下床活动)、效果显著、住院周期短(术后3-5天即可出院)等优点。下肢肿胀临床上较为多见,对患者生活质量影响较大,静脉血管闭塞是常见原因,需要彩超检查以了解静脉管腔是否通畅,必要时行静脉CT血管成像和血管造影进一步诊断。如确诊系各种原因的静脉血管堵塞,临床上需要解除静脉堵塞,介入治疗往往是首选方法。
近日,我院介入科收治了一位饱受股骨头坏死折磨的老先生,老先生3个月前出现右侧髋关节疼痛,行走后疼痛更加明显,严重影响其日常生活,痛苦不堪。当地医生建议行髋关节置换手术,老先生因担心创伤太大、花费高未能接受,在接受针灸、按摩、贴敷膏药等多种方法治疗均无改善,平时只能靠镇痛药物来维持基本日常活动,心灰意冷之时听说我院介入科治疗股骨头坏死效果显著,便慕名来我院找到了张伟主任。张主任详细阅读了病人资料,股骨头坏死诊断明确,且坏死分期已经到达了Ⅲ期,建议患者行介入微创手术以改善患侧股骨头血液供应,促进股骨头修复和新生骨形成。徐先生入院第3天接受了“超选择性动脉造影并药物灌注术”,血管造影发现向股骨头供应血液的旋股内侧动脉分支几乎完全闭塞,经微导管疏通及药物灌注后血管通畅度显著改善(如图片箭头所示),介入医生耐心细致地处理向股骨头供血的直径不足2毫米的小血管,手术顺利完成。介入术中老先生全程清醒且无痛苦,手术后第2日查房,老先生兴奋地说在没有吃止疼药的情况下右侧髋关节竟然不疼了,看着老先生及其家人久违的笑脸,作为管床医生的我们此刻毋庸置疑是欣慰的。老先生于住院第6日顺利好转出院,目前出院已3周,髋关节疼痛消失,也不再服用镇痛药物。老先生接受介入治疗前的痛苦是无数忍受股骨头坏死病痛患者的缩影,而接受介入治疗后病情显著的改善也是众多在介入科得到救治患者的典型例子。股骨头坏死是公认的一大疑难病,致残率极高,且发病趋势呈现年轻化,如果未经及时有效治疗,在发病后1~4年内约80%病人会逐渐进展成股骨头塌陷,严重影响生活质量及劳动能力,给患者及其家庭带来巨大痛苦和经济负担。股骨头坏死的原因包括长期饮酒、激素类药物应用、创伤等。发病的机理主要是因为各种原因导致向股骨头供应血液的血管发生堵塞,使股骨头水肿、坏死,继而关节软骨损伤、股骨头塌陷。髋关节是人体最大的承重关节,对于股骨头坏死患者而言,保护好股骨头以免发展到永久性受损、变形对保护日后的生活质量至关重要,所以发现患病需尽早就诊。“痛则不通,通则不痛”,这句古语同样适用于股骨头坏死的治疗。由于股骨头血液循环障碍导致缺血坏死,介入微创治疗做到真正的精准治疗,可以找到堵塞的血管,并直接将溶栓剂、血管扩张药物直接注入股骨头供血动脉内,疏通堵塞的血管改善股骨头血液供应,增加侧枝循环,促进坏死骨质吸收及新生骨形成,使股骨头得到恢复,相比常规的静脉全身用药,介入手术中血管堵塞处灌注药物可以极大提高病变部位的药物浓度、显著提高疗效、减少药物副反应的发生,还可以通过微导管机械性疏通堵塞的血管。而且,介入治疗还具有创伤微小(仅留下半个米粒大小的疤痕)、术后次日即可下床活动、住院时间短(1周以内)、安全等特点。愿介入治疗可以帮助更多股骨头坏死患者摆脱病痛!
病情介绍:患者男性,68岁,以“突发双侧下肢疼痛15小时”入院,疼痛呈静息痛,以右侧为著,活动后加重,患者近1周来因“上呼吸道感染”间断发热,已好转;患者2年前因“左侧下肢间歇性跛行”入住我院,下肢CTA提示:右侧腘动脉、胫腓干闭塞,左侧股浅动脉中下段、腘动脉长节段闭塞”,接受“左侧下肢动脉插管药物灌注术”,灌注药物以溶栓、扩张血管、改善侧支循环,术后及院外随访恢复良好,出院嘱患者口服阿司匹林、氯吡格雷及降血脂药物。入院查体双侧下肢皮温低,趾腹欠饱满,双侧股动脉搏动均减弱,以左侧为著;首先给予扩张血管类药物及镇痛处理,低分子肝素钠抗凝;各项实验室检查包括肌红蛋白、肌钙蛋白等无异常;入院1.5h后陪同患者行下肢动脉CTA及动脉硬化测定检查,下肢动脉CTA提示双侧股动脉及以下闭塞,闭塞范围较2年前明显扩大;动脉硬化测定检查报告:左侧0.31,右侧未测出。病情分析:1.患者既往有下肢慢性缺血病史,经治疗已经显著好转,现突然出现严重的缺血症状,动脉闭塞范围势必扩大,并波及关键的侧支血管,下肢动脉CTA已经得以证实;2.动脉硬化测定所得出的踝肱指数(ABI指数)正常范围在0.9~1.2,如果大于1.3,则提示广泛的动脉粥样硬化,管腔变窄并伴有严重的缺血,如小于0.65则提示动脉闭塞或严重狭窄并伴有严重缺血,强烈建议积极治疗,该患者的ABI指数显然已经极度降低,且与临床症状相符;3.患者下肢静息痛明显,但下肢肢端并无坏死迹象,似乎症状与体征不太相符,只能说明患者就诊较及时,暂未产生棘手后果,而非可以继续临床观察的指征;4.患者动脉闭塞范围显著扩大,且症状系突发,急性血栓形成可能性大,理由如下:①患者近半年自行停用阿司匹林及氯吡格雷,②双侧下肢均有动脉闭塞,血管狭窄和闭塞本身就是血栓形成的好发因素,③近一周间断发热,如不及时补充水分可使血液粘稠度增加而易于形成血栓;5.医患沟通顺畅,综合以上分析,决定急诊介入治疗,暂拟定导管抽吸血栓、球囊扩张成形术及药物灌注术。治疗经过:患者入院4h行介入治疗,血管造影表现与CTA相符,左侧髂外动脉有较多侧支血管形成并向下肢延伸,右侧侧支血管极其稀少,远端几无血流,与临床症状相符;导管导丝较轻易开通此次新发的闭塞段,造影证实系血栓形成为主,全身肝素化下双侧股动脉、股浅动脉均以直径5mm球囊导管扩张成形,血管均得以开通,留置导管及鞘管,回病房遵照医嘱经导管关注药物溶栓、扩张血管、改善侧支循环。术后24h内病情变化:一般情况良好,术后即时下肢疼痛消失,双侧股动脉搏动可清晰触及,右侧足趾趾腹饱满,皮色较左侧良好,术后12h右侧踝关节以上皮温恢复,术后15h右侧足趾以上部皮温恢复,足趾皮温仍较凉,左侧下肢皮温、皮色均恢复。若干总结:1.在下肢缺血性病变的评估中,CTA和ABI指数起着至关重要的作用,CTA从形态学上详细描述了血管狭窄的具体位置、程度、范围等,ABI指数则对缺血程度提供了宝贵的量化指标;2.与影像科医生的沟通、请教在病人的诊治过程中大有裨益,及早了解检查情况则节约了宝贵的治疗时间;3.严重的急性下肢缺血是有可能截肢甚至死亡的,我们的任务是努力加以改善的,并非治愈,加之真正能够尽早就诊的急性下肢缺血患者毕竟只是少数,更多的患者就诊时要比本例患者更晚、表现更重,因此,所有的急性下肢缺血都需要得到足够重视,在得到完善的评估与沟通后,急诊介入手术往往是最好的选择;4.急性下肢缺血的发病中,血栓形成是最重要的因素;5.对于老年患者而言,因常合并有动脉狭窄或闭塞而可能导致治疗效果欠佳,是治疗的不利因素,这时有必要了解以往的下肢动脉影像学资料;6.血栓的向远端脱落可能导致已经改善的症状体征出现加重,需继续或加大溶栓力度,必要时再行血管造影和腔内治疗,因此,术后初期良好的疗效绝非庆祝的理由,一定需要继续严密观察病情变化;7.对于下肢的急性、慢性缺血性病变,介入治疗的多种技术手段结合无疑会使患者受益的。
腰腿痛的原因主要有哪些?椎间盘突出、椎间盘内功能紊乱是最主要的原因,腰肌劳损、外伤、椎管狭窄、脊柱滑脱、先天性畸形等均可导致腰腿痛。椎间盘及周围神经根旁的缺血缺氧、无菌性化学性炎症以及机械性压迫等因素可引起患者腰腿痛,疼痛主要位于下腰部,有时可向下肢放射。最常见的加重因素是劳累后,坐位疼痛症状重于站立或行走。腰腿痛主要好发于哪些职业人群?好发于青壮年,男性发病率高于女性,一般过于肥胖或过于瘦弱的人易患椎间盘突出;劳动强度较大的产业工人、农民、司机、运动员等是椎间盘突出的高发人群,随着信息化和工作生活节奏的加快,办公室职员、学生、公务员等脑力劳动者人群的发病率呈明显上升趋势。学习、劳动姿势不良是重要原因.腰腿痛需要做哪些检查?除了医生细致的查体之外,脊柱的X光平片、CT或(和)MR检查是必须的,有时需结合患者病史和其它检查排除运动系统以外的原因导致的腰腿痛。椎间盘突出的微创治疗方式有哪些?随着人们对治疗要求的提高以及医学的进步,微创治疗已经越来越多地替代传统的手术,成为医学发展的趋势,在把握适应症的前提下,通过细针穿刺行椎间盘臭氧注射、激光气化减压、射频消融、抽吸等治疗,高效地减轻椎间盘压力,往往会取得良好效果。臭氧是什么?臭氧是一种淡蓝色气体,化学性质极不稳定,具有很强的氧化能力,该作用可在瞬间完成,且没有永久性残留。臭氧能严重损害髓核内结构,但对神经根、脊髓和肌肉影响极小。臭氧治疗椎间盘疾病的原理是什么?主要包括氧化髓核内蛋白多糖(使椎间盘髓核内渗透压降低而水分减少、髓核缩小)、破坏髓核细胞、抗炎作用(拮抗炎症反应,扩张血管,减轻神经根周围水肿)、镇痛作用。激光和射频治疗椎间盘疾病的原理是什么?经皮激光椎间盘减压术,是指通过高能激光气化部分髓核组织水分而达到迅速减轻椎间盘内压力,缓解和消除对坐骨神经的压迫,从而达到治疗目的。射频治疗是利用热能对椎间盘内的伤害性感受终末梢进行毁损,以达到治疗目的,同时使椎间盘收缩、凝固或者气化,起到减压的作用。椎间盘疾病的介入微创治疗有什么优点?椎间盘疾病的介入微创治疗的优点:1.技术成熟,手术时间短,操作简单;2.局部麻醉,创伤微小;3.患者痛苦少,恢复快;4.住院时间短,甚至可以在门诊治疗,并发症少,花费少(已列入医保及新农合范围),无手术瘢痕形成。椎间盘疾病的介入微创治疗的疗效如何?国外资料统计单纯的臭氧治疗椎间盘病变的有效率在66%~86%,根据不同的病变情况结合激光或射频治疗可以显著提高疗效,有效率提高到85.3~100%。腰腿痛的介入微创治疗后有哪些注意事项?治疗后戴弹力腰围,坐轮椅返回病房卧床休息1天,1周内以休息为主,3个月内禁止负重。什么样的腰腿痛患者适于介入微创治疗?临床表现为腰背痛和(或)坐骨神经痛、神经根受压体征明显、无或轻度神经功能缺失,经非手术治疗8~12周无效者,外科手术治疗后出现腰背部手术失败综合征者,均可选择介入微创治疗。腰腿痛患者如何进行功能锻炼?改正不良的学习、劳动姿势,强有力的背部肌肉可防止腰背部损伤,减轻腰椎负荷。
布加综合征合并下腔静脉大块血栓介入治疗的成功尝试布加综合征是肝段下腔静脉和/或肝静脉狭窄、闭塞引起的下肢、腹部、盆腔脏器淤血症候群。临床表现为下肢静脉曲张、色素沉着、甚至感染、溃烂,腹壁静脉曲张,淤血性肝硬化,盆腔淤血可引起性功能障碍、月经失调、闭经过早等。布加综合征在我省并不少见,地域分布差别明显,商丘、驻马店、周口等黄河故道地区、焦作、新乡、安阳等太行山区相对较为多见,发病原因不明。因长期以来对该病认识不足,所以多数患者长期被误诊为“肝硬化”、“胃病”、“心脏病”、“下肢静脉曲张”,体质较差,由于月经失调、闭经过早,许多女性患者被当做“不孕症”误诊误治多年。传统的外科手术治疗创伤大、手术风险及花费高、住院时间长;而微创、安全、简便、廉价的以大球囊扩张成形术为代表的介入治疗已成为治疗该病的首选方法。布加综合征合并下腔静脉血栓并不少见,但合并下腔静脉大块血栓相对少见,且治疗难度大。常规的大球囊扩张成形术可导致致命性的肺栓塞,故多年来,合并下腔静脉大块血栓的布加综合征为介入治疗的禁忌。随着近年来介入技术的日臻成熟,出现了预开通下腔静脉闭塞段置入支架式滤器的技术,然后抗凝、溶栓,后期取出支架式滤器再行大球囊扩张成形术,使该病不再是介入治疗的禁忌,实现了技术上的突破。但该技术操作中也面临一些弊端,第一,血栓消失后支架式滤器必须被取出,但取出难度大,支架式滤器设计存在问题,支撑力虽然出色,但取出时难以顺利进入回收鞘,并且有滤器解体或不得不通过外科手术取出的风险,从而极大限制了该技术的推广;第二,先行小球囊预开通,后行支架式滤器置入,反复地交换器械使操作复杂,有导致术中肺栓塞的风险;第三,支架式滤器外形相对较长,突入右心房部分对心内膜有损伤的风险。我们针对以上弊端,集思广益,尝试了一种新的方式,介绍如下:患者为女性,54岁,曾以“肝病”误诊误治多年,查体腹壁静脉曲张,双侧足靴区浅静脉曲张、色素沉着、湿疹;腹部CT显示下腔静脉肝段膜性闭塞,闭塞部以下有2.8cmX7.2cmX2.5cm大块血栓,肝静脉通畅。介入术中首先经右股静脉入路行下腔静脉造影,确认闭塞部位及预破膜位置,破膜针突破闭塞部后建立右股静脉—右颈内静脉轨道,沿轨道引入加长鞘至闭塞部,使闭塞部保留两根导丝,一根导丝引入12mmX40mm球囊导管,另一根导丝引入腔静脉滤器输送系统;充盈球囊,同时输送出滤器,此时滤器因球囊挤压而仍旧处于未展开状态;球囊减压后,滤器逐渐展开,自动占据原来球囊的空间,使滤器置入与球囊扩张达到“无缝对接”;撤出球囊,滤器留置于原闭塞部、血栓上方;经过正规抗凝、溶栓治疗,6天后血栓完全消失,顺利地以抓捕器取出滤器,以30mmX60mm大球囊扩张原闭塞部,下腔静脉完全恢复通畅。5天后患者抗凝达标,右腹股沟部穿刺点愈合良好,出院,院外口服抗凝。现自觉体力显著好转,腹壁、下肢静脉曲张明显减轻。与前一种方法相比,我们的新技术克服了原有缺陷,第一,与支架式滤器相比,常规的腔静脉滤器为一体化设计,极易回收,有利于该技术的推广;第二,滤器置入与球囊扩张达到“无缝对接”,最大程度避免了术中肺栓塞的风险;第三,腔静脉滤器放置的位置关键,使其中上1/3部位于闭塞部,滤器既完全保留于下腔静脉内,不会损伤心内膜,又避免滤器脱落至心腔。我们以上述双导丝技术治疗合并大块血栓的布加综合征的新方法在国内外文献未见报道,并取得了良好疗效,尚待积累经验以进一步完善,但无论怎样,这样的尝试与探索都是极有益处的。
患者25岁,月经量较多持续2年,近两次月经期出现大出血,经积极补血补液抗休克恢复,月经周期及持续时间正常;既往体健,4年前顺产一健康女婴,4次药物流产史。多次彩超检查提示子宫略大,可见丰富的五彩血流,提示子宫动静脉瘘。 双侧子宫动脉造影显示子宫动脉增粗,远端畸形血管扭曲、粗大,正常的螺旋状子宫动脉显示较少,静脉早显,以PVA颗粒栓塞后畸形血管消失,术后诊断为子宫动静脉畸形。 子宫动静脉畸形临床少见,可以是先天性也可以是后天获得性,后者可继发于创伤,官腔手术或绒癌及其他妇科肿瘤,任何年龄均可发病,临床上缺少特异性表现。主要症状是阴道大量出血,包括月经过多或不规则阴道出血。 子宫动脉栓塞术是一种既能有效止血,又能保留子宫的治疗方法。
剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指孕卵在子宫组织学内口和解剖学内口之间--剖宫产切口处着床和发育,是少见而危险的异位妊娠。自从1978年Larsen等[1]报道首例CSP至今已有30余年,关于其确切发生率报道不多,缺乏大规模流行病学调查资料。国外曾有报道其发生率分别为1:1800和1:2216[2][3],占有剖宫产史患者异位妊娠的6%;国内协和医院报道为1:1221,占所有异位妊娠的1.05%[4]。其发生与前次剖宫产时间和次数无关。关于CSP的发生机制,有学者提出与剖宫产子宫切口愈合不良有关,由于瘢痕部位缺少血供,瘢痕面积增大纤维化和修复不全,存在微小的裂隙,导致受精卵种植。还有文献报道,CSP与臀位剖宫产有关,认为可能臀位剖宫产手术多为择期,此时子宫下段形成不良,从而导致瘢痕愈合缺陷。此外,CSP发病率增高,可能还与剖宫产缝合技术有关[5][6][7]。但目前尚无流行病学资料证实[8]。CSP行人工流产或中止妊娠时,由于孕囊附着处子宫肌层薄弱、收缩乏力以及部分胚囊无肌层覆盖和周围血供丰富,常导致其结果险恶[9],尤其是当发生致命性大出血、妊娠囊持续生长而导致子宫破裂或胚囊植入深肌层而累及膀胱时,则可发生严重并发症,因此一旦确诊应立即终止妊娠。传统的治疗方法难以有效规避切除子宫的风险,导致年轻患者丧失孕育生命能力,直接影响生活质量。Arslan等[10]回顾分析一组CSP病例,9例中有8例患者刮宫术失败,且导致许多并发症发生。介入治疗CSP主要应用UACE,是近年来逐渐推广的新方法;子宫动脉灌注MTX有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失,而用明胶海绵栓塞可迅速阻断血流,减少子宫大出血发生,为进一步安全的清宫治疗提供了安全保障,最为重要的是避免子宫切除。Nawroth等[11]最早报道UACE治疗CSP成功,并认为该方法是唯一可以替代子宫切除术控制盆腔大出血的方法。王芝英[12]报道对照组15例采用MTX加米非司酮治疗,观察组15例采用UACE加清宫术治疗,结果UACE加清宫术治疗CSP较MTX加米非司酮疗效好,住院时间短,月经恢复快,不良反应少值得临床推广应用。张国福等[13]成功地对130例CSP患者行UACE结合清宫术,所有患者均取得了满意疗效,无严重并发症发生,UACE配合清宫术可明显降低子宫切除和丧失生育能力的风险,是治疗CSP安全可行的方法。以UAE、UACE技术为代表的介入治疗应用于妇产科良性疾病越来越多见,比如子宫肌瘤、妇产科大出血、子宫腺肌症的介入治疗,以创伤小、安全性高、疗效可靠、副作用小等特点得到了广泛认可,更为重要的是保护患者使其子宫免被切除。CSP的发病率越来越高,其风险也逐渐为人们所熟知,如何尽快地、安全地终止妊娠是治疗的关键。有关CSP介入治疗相关报道与实践较少,本组10例CSP接受UACE加清宫术治疗,取得了满意的临床疗效,规避了传统治疗方法可能出现的风险,妇科医生出于对CSP清宫术引起大出血的担忧与谨慎,本组前3例患者均系UACE后保留导管及动脉鞘管,立即行清宫术,术程顺利,出血量极少。2例患者子宫动脉向单侧卵巢供血,介入术后随访无卵巢早衰症状。另外,本组病例全部来自于农村,所有患者既往均有超过1次的怀孕史(最多9次),9例有流产史,其中7例有1次以上流产(最多5次),6例有超过1次的分娩史,因本组病例数少,其流行病学研究有待积累。CSP治疗原则就是最大限度避免因子宫大出血或子宫破裂导致的子宫切除以及危及生命,UACE配合清宫术应用于CSP的治疗,可明显减少临床医师和患者承担的风险[13],达到了保留子宫和生育能力目的,可以作为治疗CSP的常规治疗方式,值得进一步推广应用。
静脉功能不全的皮肤表现l 水肿l 足跖环形静脉曲张l 湿疹样皮炎(内踝最常被累及,表现为红斑和鳞屑,有时呈渗出性湿润性红斑和色斑)l 色素变化l 踝部脂性硬皮病、关节强直和马蹄形畸形(小腿足靴区皮肤和皮下脂肪硬结的间隔性脂膜炎,倒置香槟酒瓶)l 静脉曲张性溃疡(面积较大但较表浅,基底为湿润的红色颗粒,边缘不规则,钙化常见,溃疡周围组织可出现静脉性湿疹和其他改变,如白色萎缩综合症、色素沉着过度和脂性硬皮病,但疼痛轻微)静脉功能不全的少见表现l 肢端血管性皮炎(假性Kaposi肉瘤,腿和足背出现紫蓝色丘疹、色斑和小结节,偶感疼痛和瘙痒,也可发生出血,可进展为疼痛性溃疡)l 色素性瘢痕性皮肤病(皮肤内红细胞外渗和明显的含铁血黄素沉着为特征)l 结节性脉管炎(硬红斑)硬化治疗的目的:l 治疗静脉曲张和预防可能并发症l 减轻或消除现有的症状l 改善病理性血流动力学状况l 达到满足美容和功能要求的良好效果原则上,所有类型的静脉曲张均适合硬化治疗,特别是:l 主干静脉----大隐静脉和小隐静脉l 侧支静脉l 伴穿通静脉功能不全的静脉曲张l 网状形静脉曲张l 蜘蛛形静脉曲张l 治疗后残余和复发的静脉曲张l 外生殖器和外生殖器周围静脉曲张l 周围静脉性溃疡l 静脉畸形泡沫硬化疗法的相对禁忌证和绝对禁忌症患者方面的不良因素l 病态肥胖症(体重指数>30)l 超高龄或体质孱弱l 严重的伴随疾病(恶性肿瘤、心血管疾病、呼吸疾病)l 已知有血栓形成倾向或既往有深静脉血栓形成病史l 注射恐惧症或偏爱全身麻醉下治疗的患者l 体型消瘦者可能在硬化治疗后于静脉消融处留有硬结,不太适合于硬化治疗解剖方面的不良因素l 严重的深静脉血栓形成后综合症(治疗曲张静脉缺乏优点)l 粗大的曲张静脉(皮肤色素沉着和治疗后皮肤硬结等并发症更多)l 动静脉畸形(治疗更加困难)绝对禁忌症l 对硬化剂的严重过敏反应l 深静脉闭塞(如广泛的既往深静脉血栓形成而无深静脉再通)操作注意事项l 硬化治疗前先注射少许生理盐水无外溢而且在随后的注射中显示盐水位于正确的血管内,证实静脉内注射而不是动脉内l 所有主干及其属支插入套管针后,应抬高肢体排空静脉以最大限度地提高疗效。l 对于原发性大隐静脉反流,治疗大腿静脉曲张的最佳穿刺位置为膝关节的正下方,治疗小腿静脉曲张的最佳穿刺位置为小腿中段;对于原发性小隐静脉反流,最佳穿刺位置为隐腘静脉连接点下方10-15cml Tessari技术,1份硬化剂+4份空气l 每次注射泡沫后,要求患者进行一系列踝关节背屈动作以清除已经进入深静脉的泡沫l 抬高每次注射不超过2ml泡沫,即使是最粗大的经脉;对于小腿的小静脉,通常每次注射1mll 插入18Gauge套管针时行局部麻醉,使用23-30Gauge穿刺针无需麻醉l 原发性大隐静脉功能不全的治疗策略:大腿下1/3处置入18G套管针;副大隐静脉内注入不太浓烈的硬化剂效果良好;隐静脉主干内置入18G套管针,浅表的副大隐静脉内置入蝶形针,通常为大腿下1/3;通过置入更多的蝶形针治疗其他大隐静脉区域的副静脉,如果遗漏则可能成为复发的根源;确定大腿部大隐静脉插管部位水平以上的隐静脉属支,粗大的数值(≥3mm)可向大隐静脉供应足够的血流以保持大隐静脉与其数值连接点水平以上的经脉开放,可直接穿刺注射泡沫里这些静脉;对于小腿,使用23G蝶形针插入隐静脉主干及其曲张静脉;需要2-6根套管针l 原发性小隐静脉功能不全的治疗策略:将18G套管针于小腿中段插入小隐静脉,避免腘窝的“虎穴”内注射;然后于腘静脉附近注射泡沫;需要2-3根套管针l 再在每一根套管针内注射1-2ml泡沫以加强治疗。第一次注射引起被治疗静脉的痉挛,促使泡沫在随后的治疗时进入更近侧的静脉l 被治疗的静脉血管发生痉挛被广泛认为是静脉成功硬化的标志l 治疗大腿内大隐静脉所需要的泡沫总量通常为6ml,如静脉粗大则可为8ml;对于小腿内的大隐静脉2-4ml足矣。小隐静脉需4-6ml,取决于静脉的大小;副大隐静脉和曲张静脉需要另外的泡沫l 首次治疗后2周复查
虽然是周末休息日,因为打来电话就诊的患者来自另一个城市,我还是尽快赶到科室,是一位子宫腺肌症合并子宫肌瘤患者,十余年的月经不调导致长期贫血,药物的副作用使得曾经窈窕的身材成为95公斤的胖子,因为不愿接受子宫切除而承受了这些年的痛苦。出差顺路到多年未见的表妹家做客,叙旧不到五分钟就请我帮助咨询是否有新方法治疗困扰多年的子宫腺肌症,三个多月一次例假,每次都疼痛得死去活来,吃了无数的镇痛药,不愿切除子宫,所以只能无奈地坚持着。面对日新月异的现代医学,与众多子宫腺肌症患者一样,她们选择了孤独地与疾病抗争,而非坚决地求助医生,为什么?究其原因,仍然是目前医学上存在患者不愿接受的后果和弊端。药物治疗(激素治疗为主)有副作用、停药后复发、疗程长等弊端;手术治疗基本就是切除子宫的代名词,许多患者惧怕手术、拒绝切除脏器,忍受的痛苦到了一定程度,只好无奈地切除脏器。子宫切除确实是子宫腺肌病最快速、有效的治疗手段,立竿见影。那么就要问:子宫切除是治疗子宫腺肌病的唯一方法吗?不切除子宫行吗?张炜阳教授曾经有过一段精准的话:试问子宫腺肌病切除子宫的目的是什么?无外乎就是挽救生命和解除痛苦。子宫腺肌病危害生命吗?当然,无容置疑。因为子宫腺肌病可以癌变,但是发病是罕见的,所以一味担心癌变而切除子宫就有点杞人忧天的感觉。再者子宫出血,严重可以血流成河,生命危在旦夕,黑夜中渴望黎明,凸显生命的重要性。如果扼制出血之源,那还用切除子宫吗?痛经达到忍无可忍、死去活来、无地自容的境界,死都抛到九霄云外,还在乎切除子宫吗?可是如果有解决痛经的办法,那还用切除子宫吗?子宫不单单是孕育胎儿产生月经的器官;参与免疫和内分泌调节;卵巢的血液供应50%来源于子宫动脉的卵巢支,切除子宫势必影响卵巢的血供应,影响激素的分泌;切除子宫阴道顶端是盲端,各种韧带的切断破坏了盆底的完整性,可能导致盆底脏器脱垂,不影响性生活,但影响性生活满意度,影响性生活质量。2008年7版《妇产科学》教材上所述的治疗原则是很轻松的,无生育要求的就可以切除子宫(难道子宫只是人类的生育器官而存在?)。它是把子宫的功能只限定于孕育胎儿,很显然,缺乏医学伦理学、循证医学的依据。目前人们的观念有了很大的进步,能保子宫则尽量保留子宫。无论选择何种治疗方式,患者会首先考虑诸多问题,比如会不会复发?能不能保留生育能力?对性生活有没有影响?会不会留下瘢痕而影响美观?对激素治疗带来的副作用的心理承受力?对脏器被切除的心理承受力?是否违背民族、宗教信仰?上述两例患者均接受了介入治疗(双侧子宫动脉栓塞),取得了满意的疗效,痛经、月经失调、贫血等症状得以显著改善,例假时不再需要镇痛药,超声复查显示原来增大的子宫体积显著缩小。与内外科相比,介入放射学是一门新兴的朝阳学科,其优势在于具有微创性(小米粒大小针眼)、可重复性强、定位准确、疗效高、见效快、并发症发生率低、多种技术的联合应用、简便易行等特点。对于子宫腺肌症的介入治疗,其优势在于疗效确切,复发率低,对于以痛经、出血症状为主的临床症状消除明显;创伤极微小,介入术后24小时即可下床活动;住院时间短,恢复快,住院时间一般在1周之内;完好地保留子宫功能,如正常月经、妊娠及分娩,避免了损伤和切除子宫给患者造成的心理和精神缺失感及术后出现的严重精神负担;并发症率低,最大程度避免了过早衰老、性生活不和谐等;治疗后不影响其他治疗,就是栓塞失败后不影响其他治疗;操作技术相对简单;在西方国家应用广泛,在我国发展迅速,前景广阔。1995年Ravina将子宫动脉栓塞术用于子宫肌瘤的治疗,有效地治疗肌瘤所导致的月经过多及伴随症状,取得了与手术切除相当的效果,首次提出了子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的新方法。1997年及1998年Ravina有较大病例报道。由此引起各国医学家的广泛兴趣,被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法。将子宫动脉栓塞(UAE)治疗子宫腺肌病是一个偶发性事件。1999年6月18日1名42岁深受痛经折磨但有生育意愿的患者闻讯坚决要求行UAE治疗,医生为患者顺利实施了双侧子宫动脉栓塞术。在UAE术后1个月,痛经好转,3个月后痛经从4级降到2级,6个月后降为1级而后消失。月经也恢复正常。子宫动脉栓塞 → 异位的腺肌组织缺血缺氧 → 坏死 ↓ 病灶缩小 ← 腺肌组织溶解吸收 ↓促进子宫收缩的物质如前列腺素等减少 → 痛经症状得以改善子宫体积和宫腔面积相应减少 → 月经量减少或恢复正常子宫体积减小→ 压迫关闭原来的微小通道→ 减低复发的可能性雌激素及其受体数量减少→ 打断了子宫腺肌症蔓延的恶性循环 ↓ 减低复发的可能性(子宫腺肌症介入治疗机制)栓塞子宫动脉→阻断肌瘤营养血管→肌瘤去血管化↓栓塞后 → 肌瘤缺乏储备的交通血管 →肌瘤缺血缺氧↓ ↓正常子宫肌层有丰富的交通血管 肌瘤细胞变性坏死 ↓ ↓不会引起子宫坏死及其功能 瘤体萎缩 ↓ 肌瘤自分泌现象消失 ↓ 病情被有效控制(子宫肌瘤介入治疗机制)欧美多中心联合于2007年在新英格兰杂志及美国妇科与产科杂志发表研究结果,证实栓塞治疗安全和有效。美国妇产科医师学会(ACOG)“基于良好和一致的证据(A级)”得出的结论是:“对于经过合适的选择并希望保留子宫的妇女来说,子宫动脉栓塞术是一种安全有效的选择”。介入治疗术后1~7天可出现栓塞后综合征,表现为发热、腹痛﹑腹胀﹑恶心呕吐等,对症处理即可,术后关键是镇痛处理;一过性月经紊乱,一般经过2~4个月可恢复正常;对接受介入治疗的患者,放射线并不是一种危险因素。什么样的子宫腺肌症可以介入治疗呢?未婚、未生育年轻女性;拒绝手术,要求保留子宫及生育能力者;育龄期女性,绝经期之前;诊断明确且因之引起明显的临床症状;保守治疗(如药物治疗)无效或复发者;体弱或合并严重内科疾病,如糖尿病等不能耐受手术者。介入治疗子宫腺肌症、子宫肌瘤具有创伤小﹑痛苦少﹑症状缓解迅速、不易复发、并发症少等优点,特别是保留了子宫和生育能力,这对于维持患者的内分泌功能及身心健康有着重要作用。它的推广应用为患者开辟了一条有效的治疗途径。现代医学需要给予介入医学更多的发展空间,各学科应该携起手来,保护人类最初的家园!爱护母亲!2010年介入放射学的全球声明在所有临床活动中,追求病人的利益最大化。与其他专家合作,以达到患者的治疗效果最佳化。当介入治疗切实可行的时候,采用最佳做法。终身致力于不断的质量改进。作者邮箱:zhangweiivr@sina.com作者单位:郑州市第一人民医院介入科
一天上午,会诊后回到病区,迎面遇到的这两位中老年女性只是让我觉得特别眼熟,和她们礼节性地交谈着的同时我努力地回忆着,真的是记性差了。她们显然看出了我的心思,说出了她们的亲属----我曾经的患者的名字,顿时,我的脑子里好像忽然闯进了一支蹩脚的乐队,奏着让人心烦意乱的杂音,因为那个名字属于一个死亡病人。那是一个肝硬化上消化道大出血患者,由于肝脏严重萎缩、变形,急诊手术时未能成功地穿刺到门静脉,所以行脾动脉部分栓塞,以降低罪犯血管----胃冠状静脉和胃短静脉的压力达到止血的目的,改善因脾功能亢进所致的血小板严重降低;患者病情稳定3天后再次出现上消化道大出血,在超声的配合下成功地穿刺到门静脉,顺利栓塞了严重增粗的罪犯血管,自此,患者未再出现消化道出血,但数日后出现了双下肢感觉运动功能减退,且平面迅速上移,最终死于呼吸功能衰竭(不必揣测,与介入手术无关)。这是个让我倍感遗憾的病例。直到现在回想起来,我都为彼时刹那间的心情剧变思考着为什么,只是因为那是个死亡病人,而非康复病人吗?我爱我的工作我的专业,我严谨把握每一个患者的介入手术适应症从不做不该做的手术,我努力地为自己每一台手术挑毛病力图精益求精而不惜力气,我善待每一个所接待的患者把这当做我命运中的缘分,我努力了,我真挚地为患者付出了,但我仍然在面对一个忽然出现的死亡患者时开始慌神,这应该是一种环境适应,绝非本能,我不再讨论目前的医疗环境了吧。“可以和您单独说几句话吗?"我的心继续在下沉,并且不由自主地开始把自己往一个被告席上靠,我不确定接下来我会听到什么样的语言和态度,但可以确定的是我在努力使自己的听觉更灵敏些。“我们来找您是为了表达我们的感谢,其实早就应该来了,昨天老郭(逝者)的五七刚过,所以我们今天必须来,代表我们亲属,也代表老郭,虽然他不在了,医生是救人不救命,总有救不过来的人,但你们的努力我们作为亲属都看在眼里,我们准备了一面锦旗,谢谢你”。人之初,性本善,我觉得理解和信任是人的一种本能,后天环境的逐步展现、深入使得理解和信任不再那么轻易。医生,是受人健康乃至性命相托的职业,被理解被信任尤其重要,有时显得弥足珍贵。我是感动的,这种被理解被信任的感觉是幸福的;我也是自然的,人与人之间本就应该不乏理解和信任。她们清楚地记得急会诊时我从家赶到医院时的急促,额头上有汗,而且向她们抱歉为了赶时间没有换白衣;她们小心地请求手术时别开空调以防患者受凉,却细心地观察到我们手术后被汗水湿透了的洗手衣;她们感动着我为了尽快观察到患者病情没有等电梯,而是直接跑上了七楼重症病房;凡此种种,有些我甚至已经没了印象,而她们记得。我的眼睛同样是湿润的,告诉她们作为医生,能够得到如此的尊重和理解,从职业生涯角度而言,我是满足的,深表谢意。她们坚持要请吃饭,我没有理由拒绝这样的诚挚,就像患者住院期间,没有刻意地准备,她们从包里拿出两袋酸奶塞进我手里的,因为她们看出来我还没有吃饭,而且疲倦,我没有拒绝,甚至没有说谢谢,一切都显得自然而和谐。照顾亲人时她们是心力交瘁的,而现在,她们在努力地走出生命中的阴影,不仅衣着大方得体,而且施了淡妆,这不仅表示着对医者的尊重,更表现出一种极为出众的勇敢、积极的生活态度,这也是我没有一下子认出她们的原因。这顿饭就像朋友之间,甚至久违的亲人之间,没有一丝沉闷和伤感,聊了烹饪,聊了职业,还有很多真挚的互相感谢和生活的美好,我赞赏了她们的美丽,我不擅长说这个,但的确是由衷的。这面来自于死亡患者亲属赠送的锦旗对于我而言是极其珍贵的,是一种莫大的鼓励;我把它挂在医生办公室的墙上,加上另外几面,办公室很小,加之光线不太好,现在挂了一面墙的锦旗后气氛骤变,一进来有种飘渺神秘的感觉,像是进了一座小庙,还是摘了吧。鼓励在心,不一定要天天看着才好。写下上述文字,回顾那些心情,是基于目前所面临的一起医疗纠纷,人在烦恼之时会愿意想念一些让自己珍惜的美好。我无意评论医疗纠纷的细节种种,我尽了自己的能力和职责。有智者安慰我,当初既然选择了这份职业和专业,纠纷是无法避免的,自己认真努力了就好,看开点。我受益颇深。我在努力避免这段文字的结尾象篇小学生的作文一样,我一定如何如何,我保证如何如何,我觉得这样的话非常靠不住,因为上述文字不是对自己的表扬信,更不是检讨或辩解,只是在面对两场相似的医疗行为时,发现理解和信任被诠释得反差如此巨大而无限感慨,当然,让我印象更深刻的,仍然是那些和谐而自然的温情,那些被理解被信任的幸福。作为医生,遇到不理解不信任甚至不尊重是必然的,但这不是轻视自己或他人的理由,这也不会贬低这份职业的崇高和光荣,我所能做的就是努力减少这种不良状况的发生概率。无论什么时候,努力都是医者血液里不可或缺的成分。